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Inovações

Aqui você confere inovações em medicina diagnóstica oferecidas pelo Sergio Franco. 

 

Especialista do Sergio Franco Medicina Diagnóstica explica como funciona o exame para rastreamento de câncer de mamas.

Exames para detecção de mutações spara risco aumentado de câncer devem ser preferencialmente solicitados por um geneticista, mastologista ou oncologista.

A mastectomia à que se submeteu a atriz Angelina Jolie despertou a curiosidade do mundo inteiro para o teste genético capaz de detectar a propensão ao desenvolvimento de câncer de mamas e ovários. Denominado sequenciamento dos genes BRCA1 e BRCA2, caso este exame detecte mutações nestes genes homônimos significa um maior risco para tumores de próstata, pâncreas, cólon e estômago, além de um risco maior para todos os demais tipos de tumores.

Segundo o Dr. Gustavo Guida, médico geneticista e consultor do Laboratório Sergio Franco, existem situações muito específicas para que o exame seja indicado. "Indicamos para pessoas com histórico familiar sugestivo ou tumores que são considerados de alto risco para mutações do BRCA1 ou BRCA2, por exemplo". 

Realizado por meio da coleta de sangue, o exame BRCA1 e BRCA2 mapeia mutações por meio do sequenciamento dos genes homônimos. Caso sejam detectadas mutações, elas são posteriormente comparadas com a base de dados existente sobre o gene e suas variações. "Neste caso, as chances de desenvolver algum tipo de câncer varia bastante, entre 40% a 90%", revela o médico. Este percentual é definido com o auxílio de programas próprios para cálculo de risco, que incluem dados étnicos, informações sobre tumores já existentes na família, idade de surgimento, número de gestações, uso de anticoncepcionais, entre outros fatores.

Os exames para detecção de mutações para risco aumentado de câncer devem ser preferencialmente solicitados por um geneticista, mastologista ou oncologista. "É fundamental que o médico solicitante tenha conhecimento das heranças mendelianas (conjunto de princípios relacionados à transmissão hereditária das características de um organismo a seus filhos), genética molecular e câncer para avaliar corretamente a história familiar do paciente. Desta forma, está garantida a correta interpretação do laudo", pontua Dr. Guida.

Grupos de risco para os quais há indicação para o Exame BRCA1 e BRCA2

  • Histórico pessoal de câncer de ovário;
  • Histórico familiar de câncer de mama diagnosticado antes dos 50 anos, em dois parentes de primeiro grau, ou três parentes até segundo grau;
  • Histórico de câncer de mama em homem;
  • Histórico pessoal de câncer de mama diagnosticado antes dos 40 anos, ou dois tumores primários de mama diagnosticados antes dos 50 anos;
  • Mulher com tumor de mama caracterizado como triplo negativo, diagnosticado antes dos 50 anos; Pessoas com ascendência de grupo étnico com alta incidência de mutações deletérias nestes dois genes – exemplo, judeus ashkenazi.

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Inovações no Diagnóstico da Fibrose Miocárdica

Por Dra. Eveline Barros, Dr. Rafael Munerato e Dr. Roberto Cury*

O uso de novos biomarcadores e da imagem cardíaca para o diagnóstico e prognóstico da doença

A expectativa de vida da população Brasileira tem aumentado significativamente nas últimas décadas - em 2000 este indicador epidemiológico era de 69 anos e no censo de 2011 já atingia 73,4 anos de vida ao nascer. Estima-se que a prevalência de Insuficiência Cardíaca (IC) é especialmente elevada na população acima de 65 anos de idade podendo chegar a 5%. Isto é resultado de um fenômeno denominado “paradoxo das doenças cardiovasculares”, no qual a evolução da eficiência dos tratamentos em cardiologia evitou o óbito de pacientes acometidos por afecções como infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, doença de Chagas, valvopatias, dentre outras, mas, por outro lado, estes pacientes tornam-se miocardiopatas, uma vez que a IC é a via final comum das doenças cardíacas. Neste contexto, observamos uma pandemia de IC no mundo todo. As afecções cardiovasculares respondem por 10,2% de todas as hospitalizações no Brasil, sendo que destas, cerca de 25,4% ocorrem por IC descompensada. A mortalidade da IC é igualmente alarmante - em 60 meses os pacientes com IC possuem mortalidade maior do que pacientes com neoplasia de mama; bexiga ou próstata.

Na última década a utilização de biomarcadores surgiu como uma importante ferramenta no diagnóstico precoce e na distinção de pacientes com IC de outras condições clínicas. Os biomarcadores também fornecem importante dado prognóstico e podem guiar a terapia no acometimento agudo ou crônico.

Dentre os biomarcadores dois se destacam na avaliação e acompanhamento de pacientes com IC, pois fornecem informações importantes e complementares com relação a avaliação de risco: o - já largamente estudado e aplicado na prática corrente - peptídeo natriurético cerebral (BNP/NT-proBNP) e a galectina-3.

A galectina-3 é uma proteína pertencente a família das lectinas que está envolvida com os seguintes processos celulares: adesão celular; ativação celular; quimio-atração; crescimento celular, diferenciação e apoptose. Devido a esta ampla funcionalidade biológica a dosagem de galectina-3 foi relacionada a afecções como câncer; inflamação e fibrose. A fibrose cardíaca é um importante fator relacionado a fisiopatologia da IC tanto sistólica como diastólica e está relacionada ao processo de remodelamento ventricular. Estudos clínicos demonstraram a relação entre galectina-3 e disfunção miocárdica, proliferação de miofibroblastos, fibrogenese e remodelamento ventricular.

Os primeiros estudos clínicos com Galectina-3 associaram este biomarcador com desfechos em pacientes já portadores de miocardiopatia (figura 1). Níveis elevados de galectina-3 (>17,8ng/ml) estão relacionados à maior mortalidade 2 a 3 vezes maior em pacientes com IC aguda ou crônica. Em seguida, estudos clínicos mais recentes (2012) avaliaram a relação de níveis elevados de Galectina-3 na população geral e demonstraram que existe associação entre este biomarcador e maior incidência de IC (gráfico 1) e maior mortalidade por todas as causas (gráfico 2). Neste estudo os níveis de Galectina-3 foram divididos em 4 quartis e houve distinção entre os sexos conforme segue:

Tabela 1 – distribuição dos quartis dos níveis de Galectina-3 em homens e mulheres na população geral

  Homens Mulheres
Quartil 1 3,9 – 11,1 ng/ml 5,0 – 12,0 ng/ml
Quartil 2 11,1 – 13,1 ng/ml 12,0 – 14,3 ng/ml
Quartil 3 13,1 – 15,4 ng/ml 14,3 – 16,8 ng/ml
Quartil 4 15,4 – 47,7 ng/ml 16,8 – 52,1 ng/ml

Gráfico 1 – Relação entre a incidencia (%) de Insuficiencia Cardiaca e os níveis de Galectina-3 divididos em 4 quartis

 

 
 
 

 

(Modificado de Jennifer E. Ho et al. Galectin-3, a marker of cardiac fibrosis, predicts incident heart failure in the community. JACC, 2012, vol. 60, no 14)

Gráfico 2 - Relação entre a mortalidade (%) por todas as causas e os níveis de Galectina-3 divididos em 4 quartis

 

 
 
 

 

(Modificado de Jennifer E. Ho et al. Galectin-3, a marker of cardiac fibrosis, predicts incident heart failure in the community. JACC, 2012, vol. 60, no 14)

Estudos também mostraram o poder adicional da galectina-3 a outros biomarcadores cardíacos (como o BNP) em identificar pacientes de risco especialmente elevado, pois revela pacientes com fibrose miocárdica instalada, remodelamento deletério e progressão para miocardiopatia. 

Existe associação entre os níveis de galectina-3 e a taxa de filtração glomerular. Esta correlação identificada em estudos clínicos mantém-se mesmo após ajustes estatísticos considerando idade, fração de ejeção do VE, e, NT-proBNP. Este achado sugere que o papel prognóstico da Galectina-3 em pacientes com IC também deve ter influência do acometimento renal associado a disfunção miocárdica.

Conclusão

A medicina moderna foi e continua sendo modificada pela descoberta e introdução de novos exames da medicina diagnóstica, possibilitando o aprofundamento da individualização no manejo clínico. Esta nova abordagem é denominada “medicina personalizada”, e, o estudo do genótipo assim como os novos biomarcadores constituem a base desta abordagem.

  • A Galetina-3 possui relevante aplicação prática, pois possibilita:
  • identificar pacientes sob risco mesmo antes da manifestação dos sintomas de IC;
  • predizer readmissão e mortalidade em pacientes com IC estabelecida;
  • personalizar o tratamento através de estratégias mais agressivas para aqueles de mais alto risco.

A dosagem de galectina-3 pode ser usada como preditor de risco para IC na avaliação cardiovascular ambulatorial; pode ser útil na identificação de pacientes com IC de maior risco de complicações, hospitalizações e mortalidade e, desta forma identificar pacientes que se beneficiam de abordagem terapêutica mais agressiva. Em pacientes internados por descompensação da IC a dosagem de Galectina-3 também se relaciona com a gravidade e possibilita um planejamento terapêutico individualizado.

A figura 1 mostra um algoritmo sugerido para aplicação da dosagem de Galectina-3 na prática clínica.

Figura 1 – algoritmo da dosagem de Galectina-3 e relação com predição de risco em pacientes com IC

 

 
 
 

 

(Modificado de McCullough PA, Olobatoke A, Vanhecke TE. Galectin-3: a novel blood test for the evaluation and management of patients with heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2011;12:200-10)

INFORMAÇÕES PRÁTICAS

  • A dosagem de galectina 3 sérica está disponível em todas as nossas unidades de atendimento e coleta domiciliar.
  • Não há necessidade de jejum ou marcação prévia.
  • Sugerimos mencionar na requisição o código GAL3SA.

Literatura recomendada

ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;

Jennifer E. Ho et al. Galectin-3, a marker of cardiac fibrosis, predicts incident heart failure in the community. JACC, 2012, vol. 60, no 14;

Lok DJ, Van Der Meer P, de la Porte PW, et al. Prognostic value of galectin-3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure: data from the DEAL-HF study. Clin Res Cardiol. 2010;99:323-8;

 

Última atualização em 26 de Junho de 2014 - 15h21

Introdução
As doenças plasmocitárias englobam uma variedade de doenças, desde a benigna Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) e o potencialmente curável Plasmocitoma solitário até as doenças fatais, tal como Mieloma Múltiplo (MM) e Amiloidose. A detecção e quantificação das imunoglobulinas íntegras na circulação têm sido uma das principais ferramentas para o diagnóstico, prognóstico e manejo terapêutico dessas patologias.

Historicamente, os principais métodos laboratoriais utilizados para identificação e quantificação das imunoglobulinas monoclonais íntegras são a eletroforese de proteínas sérica e urinária, imunofixação sérica e urinária e quantificação por nefelometria das imunoglobulinas. Para a maioria dos pacientes portadores de GMSI e MM, esses testes são suficientes. No entanto, para os pacientes com Amiloidose, MM do tipo oligosecretor ou não secretor, somente estes testes não são suficientes para um diagnóstico rápido e preciso.¹

Na eletroforese de proteínas, as proteínas monoclonais migram como discretas bandas no gel de eletroforese e aparecem como picos no traçado eletroforético, o qual possibilita a quantificação estimada da proteína monoclonal. Após a detecção da proteína monoclonal pela eletroforese de proteínas, a realização da imunofixação é necessária para a confirmação da clonalidade e subsequente tipificação.

A maior limitação da eletroforese de proteína sérica é a inabilidade de identificação de proteínas monoclonais em baixo nível, principalmente as cadeias leves livres, uma vez que a sensibilidade analítica desta metodologia está entre 500 a 2000mg/l e, portanto, não permite identificar a imunoglobulina monoclonal em todos os pacientes, como no Mieloma Múltiplo não secretor, na maioria dos pacientes com Amiloidose e em parte dos pacientes portadores de Mieloma Múltiplo de cadeia leve.

Por sua vez, a imunofixação sérica, apesar de trabalhosa e de difícil interpretação em alguns casos, é uma metodologia 10 vezes mais sensível que a eletroforese de proteína sérica e pode detectar proteínas monoclonais não identificadas na eletroforese de proteínas. Apesar de a imunofixação sérica ser capaz de identificar o tipo da proteína monoclonal, por outro lado essa metodologia é incapaz de quantificá-la.

Mesmo diante da maior sensibilidade do teste de imunofixação, pacientes com doenças oligosecretoras, tais como MM de cadeia leve, Amiloidose AL e doença de deposição de cadeia leve, frequentemente não contêm este componente em quantidade suficiente para serem detectados no teste de imunofixação, e por isso tornou-se necessário o desenvolvimento de técnicas capazes de identificar e quantificar as cadeias leves livres no soro.

Por mais de 150 anos, a identificação das cadeias leves livres na urina através do método de Bence Jones, até então o primeiro teste in vitro para o diagnóstico de câncer, foi um marcador diagnóstico importante em pacientes portadores de Mieloma Múltiplo.²

Diante de um cenário em que não havia um teste satisfatório para diagnosticar e monitorar pacientes com Mieloma Múltiplo de cadeia leve, Mieloma Múltiplo não secretor ou Amiloidose primária, mesmo com a comprovada maior sensibilidade das técnicas urinárias de imunofixação e eletroforese de proteínas, as quais também apresentam limitações técnicas e práticas3, a disponibilização da quantificação das cadeias leves livres no soro, para fins e escala assistenciais no início do ano 2000, favoreceu uma melhoria indiscutível no arsenal diagnóstico laboratorial destas doenças.

Com a introdução da mensuração das cadeias leves livres no soro na prática clínica, devido à sua maior sensibilidade em relação à eletroforese de proteínas e imunofixação (Tabela 1), foi possível detectar 2/3 dos mielomas não secretores, os quais anteriormente só eram diagnosticados através de investigações de clonalidade em medula óssea. Além disso, permitiu a identificação mais precoce dos Mielomas Múltiplos de cadeia leve.

Tabela1: Níveis de sensibilidade para a detecção de cadeias leves Kappa e Lambda entre os principais testes diagnósticos para as doenças plasmocitárias

A elevada sensibilidade do novo teste permitiu também o aumento da taxa de detecção das cadeias leves livres na Amiloidose, com uma taxa reportada de 88-98% comparado a 76-79% nos testes convencionais de eletroforese de proteína e imunofixação sérica.

Diante de inúmeros estudos randomizados, está comprovado que a disponibilização do teste da análise das cadeias leves livres no soro mostrou impacto positivo em todas as fases do manejo clínico dos pacientes portadores de doenças plasmocitárias, desde o diagnóstico até a determinação de prognóstico e acompanhamento terapêutico.

A análise das cadeias leves livres no soro

O Freelite® (The Binding Site) é um reagente para uso em plataformas de nefelometria ou turbidimetria, preferencialmente em amostras de soro, constituído por anticorpos policlonais ligados a partículas de látex, os quais são dirigidos contra os epítopos das cadeias leves que estão ocultos quando as mesmas estão ligadas às cadeias pesadas das imunoglobulinas e disponíveis somente quando as mesmas se encontram livres no soro (Figura 1).

A dosagem de cadeias leves livres no soro não pode ser confundida com o ensaio que quantifica todas as formas de cadeia leve Kappa ou Lambda, uma vez que estas estão ligadas a cadeia pesada e, portanto, insensíveis na detecção das cadeias leves livres e não recomendadas pelas diretrizes internacionais para diagnóstico e manejo das gamopatias monoclonais.³
 

O teste Freelite® é baseado em dois ensaios, que de maneira independente quantificam a cadeia leve Kappa e a cadeia leve Lambda; a partir destes valores, o cálculo da relação Kappa/Lambda é realizado. A relação Kappa/Lambda é um indicador numérico sensível de clonalidade³.

A concentração das cadeias leves é dependente do balanço entre a produção e o clearence renal. As cadeias leves são rapidamente excretadas pelo glomérulo renal, com meia-vida entre 2-6 horas (Kappa: 2-4 horas e Lambda: 3-6 horas) até a sua metabolização nos túbulos proximais do néfron. Quando há o aumento da produção de imunoglobulina policlonal e/ou piora da função renal, a concentração de ambas as cadeias leves pode aumentar. No entanto, a concentração relativa entre as cadeias Kappa e Lambda se mantém dentro dos padrões de normalidade. Diferentemente, o aumento da cadeia leve causado por uma doença plasmocitária, a qual geralmente leva a um aumento excessivo da produção clonal de apenas um tipo de cadeia leve, acompanhado da supressão na medula óssea da outra cadeia leve, acarreta frequentemente em relações K/L anormais. Por este motivo, é importante a incorporação da avaliação da relação Kappa/Lambda, junto à quantificação das cadeias leves livres, para uma interpretação clínica adequada dos resultados.

Resultados de relação K/L anormais “borderline” podem ser ocasionalmente vistos no aumento policlonal causado pela deterioração renal ou na hipergamaglobulinemia policlonal causada por doenças inflamatórias ou infecciosas, doenças autoimunes e Diabetes Mellitus. Diante destes resultados, a interpretação clínica e laboratorial pelo médico assistente é essencial para o esclarecimento da alteração laboratorial.³

Limites de referência

Katzmann et al.5 definiu o valor normal de concentração de Kappa e Lambda em pacientes saudáveis. Amostras de soro frescas de 127 indivíduos saudáveis (idade entre 21 a 62 anos) e amostras de soro congeladas de 155 doadores de uma soroteca (idade entre 51 a 90 anos) foram analisadas. Os intervalos de referência de 95% para cadeias leves livres Kappa e Lambda foram 3,3 a 19,4 mg/L e 5,7 a 26,3 mg/L, respectivamente. O intervalo de referência para a relação K/L foi de 0,3 a 1,2. Entretanto, uma taxa de falso-positivo de 5% foi considerada alta no diagnóstico nas doenças de cadeia leve e, portanto, o intervalo de referência da relação K/L foi expandido para 100% (0,26 – 1,65) (Figura 2).

O uso de intervalo de confiança de 100% para a definição destes valores de normalidade permitiu reduzir, por exemplo, a possibilidade de que a ativação policlonal dos linfócitos B causasse uma relação K/L anormal e, por este motivo, facilitou a interpretação do teste no contexto clínico. É aconselhável que testes de pacientes acometidos por uma infecção ou em atividade de doença reumatológica, sejam repetidos posteriormente.¹

Resumidamente, pacientes que apresentam relação K/L maior que 1,65 apresentam excesso de cadeia leve livre Kappa, e isto indica que, possivelmente, sejam portadores de doença monoclonal Kappa. Já um paciente com relação K/L menor que 0,26 contém excesso de cadeia leve lambda, e presume-se ser portador de doença monoclonal Lambda.
 

INDICAÇÕES

As três maiores indicações para o teste Freelite® na avaliação e manejo do Mieloma Múltiplo e doenças plasmocitárias relacionadas são: triagem e diagnóstico diferencial, determinação prognóstica e monitorização da resposta terapêutica.

Diagnóstico e triagem

RECOMENDAÇÃO:
O teste de quantificação de cadeias leves livres em combinação com a eletroforese de proteína sérica e imunofixação sérica é suficiente para identificar doenças plasmocitárias monoclonais, exceto Amiloidose, que necessita de imunofixação urinária através de urina coletada em 24 horas. No entanto, se o diagnóstico de doença plasmocitária é realizado, a realização de eletroforese de proteínas urinárias e imunofixação urinária são essenciais para todos os pacientes.¹

O Mieloma Múltiplo de cadeia leve representa 20% dos casos de MM. O seu diagnóstico clínico é confirmado através da presença da cadeia leve monoclonal no soro ou na urina, na ausência de imunoglobulinas intactas monoclonais, acompanhado de plasmócitos clonais em medula óssea e lesões em órgão-alvo. Utilizando apenas a eletroforese de proteína para o diagnóstico complementar, a identificação da cadeia leve pode falhar em até 40% dos casos. Já com a realização da quantificação da cadeia leve livre como parte do algoritmo diagnóstico, o aumento da sensibilidade pode chegar próximo a 100%.³

O Mieloma Mútiplo não secretor representa 1-5% de todos os pacientes com MM. Este tipo de MM é caracterizado pela não identificação da proteína monoclonal em imunofixação sérica e/ou urinária, podendo ser detectada em estudos imuno-histoquímicos nos plasmócitos da medula óssea. A elevada sensibilidade do Freelite® trouxe um benefício particular na identificação do componente monoclonal, além da menor necessidade da realização de testes invasivos para a identificação da clonalidade.³

A Diretriz do International Myeloma Working Group (IMWG) recomenda que, nos casos de Amiloidose e Doença de depósito de cadeia leve, a dosagem de cadeias leves livres deverá ser realizada em conjunto com a imunofixação sérica e urinária como teste de triagem e de acompanhamento terapêutico3. Na Amiloidose, a combinação da imunofixação urinária, sérica e dosagem de CLL permite uma sensibilidade de 100% de detecção da cadeia amiloidogênica.
 

Prognóstico:

RECOMENDAÇÃO:
O teste de cadeias leves livres deve ser realizado, ao diagnóstico, em todos os pacientes com Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, Mieloma Multiplo Assintomático e Sintomático, Plasmocitoma solitário e Amiloidose.¹

Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI):
Aproximadamente 1/3 dos pacientes com GMSI têm uma relação Kappa/Lambda anormal, e também apresentam uma maior taxa de progressão em relação àqueles com relação normal (Figura 3). Baseado no tamanho do pico monoclonal, o tipo de cadeia pesada envolvida e a relação Kappa/Lambda, o modelo de risco para progressão para MM foi determinado.

Mieloma Múltiplo Assintomático:

A relação Kappa/ Lambda também é útil na definição prognóstica para a progressão dos pacientes com Mieloma Múltiplo Assintomático (Figura 4). A relação anormal é capaz de predizer altas taxas de progressão, principalmente nos pacientes que apresentam relação menor ou igual a 0,125 ou maior ou igual a 8.¹¹
 

Plasmocitoma Solitário

Em um estudo de coorte com 116 pacientes com plasmocitoma solitário, o teste de quantificação de cadeias leves foi retrospectivamente determinado em soros coletados e armazenados ao diagnóstico. A relação anormal esteve presente em 47% dos pacientes e foi associado a um maior risco de progressão para o Mieloma (p=0.039), com uma taxa de risco de progressão de 44% em 5 anos.¹²

Mieloma Múltiplo Sintomático

Estudos mostraram que a quantificação basal das cadeias leves livres em pacientes recém-diagnosticados com Mieloma Múltiplo tem importante impacto na sobrevida (Figuras 5 e 6).
 

AMILOIDOSE

Em um estudo de coorte de 119 pacientes com amiloidose submetidos a transplante de medula óssea, houve um significante aumento do risco de morte em pacientes com maiores relações K/L.¹³

Monitorização da resposta ao tratamento

RECOMENDAÇÃO:
Avaliações seriadas devem ser rotineiramente realizadas em paciente com Amiloidose e Mieloma Múltiplo oligosecretor. Este teste deveria também ser realizado em todos os pacientes que atingem a remissão completa após o tratamento.¹

A dosagem de cadeias leves livres possibilita a monitorização quantitativa dos pacientes com doença plasmocitária oligosecretor, incluindo Amiloidose, MM oligosecretor e quase 2/3 dos pacientes que anteriormente eram definidos como MM não secretor.¹

LIMITAÇÕES

O teste de determinação das cadeias leves livres possibilita avanços importantes no manejo clínico dos pacientes. Entretanto, como é peculiar a todos os ensaios laboratoriais e exames de imagem, apresenta limitações, tais como:

Variabilidade lote por lote: Variação entre os soros policlonais produzidos para uso no ensaio pode levar a uma variabilidade imunorreativa e resultados inconclusivos. Esta limitação é especialmente relevante durante a monitorização laboratorial de um mesmo paciente, já que a utilização de diferentes lotes de reagentes, no decorrer do tempo, é inevitável;

Testes laboratoriais são considerados lineares, quando resultados obtidos em diferentes diluições são equivalentes ao resultado original. Tate et. al.6 identificou que as cadeias leves livres não diluem em padrão linear, principalmente a cadeia leve monoclonal Kappa, e resultados falso-positivos podem ocorrer pela polimerização das cadeias leves;

Mudanças na sequência de aminoácidos da cadeia leve pode levar à modificação do epítopo, podendo tornar-se irreconhecível pelos reagentes, levando a resultados falso-negativos;

O excesso de antígeno no ensaio pode levar à subestimação dos resultados, e assim a resultados falso-negativos. Diante disso, laboratórios clínicos devem repetir o teste em diluições maiores;

O teste de Cadeias Leves Livres, por definição, não reage com imunoglobulinas monoclonais intactas, podendo apresentar relação Kappa/Lambda normal, mesmo em pacientes com gamopatia monoclonal confirmada em imunofixação;

Aproximadamente 1-2% dos pacientes com Mieloma Múltiplo tem gamopatias biclonais, portanto, pacientes que apresentam ambos os tipos de cadeias leves (Kappa e Lambda) monoclonais, a relação K/L pode ser normal;

Os pacientes com insuficiência renal apresentam aumento dos níveis das cadeias leves Kappa e Lambda circulantes, no entanto, isso não causa alterações na relação Kappa/Lambda. Sendo assim, a interpretação das medidas seriadas das cadeias leves livres no MM oligosecretor, Doença de depósito de cadeias leves ou Amiloidose em pacientes com comprometimento renal e em tratamento dialítico é muito desafiador;

Singhal et. al.8 demonstrou a pobre correlação entre os exames de imunofixação e cadeias leves livres em pacientes selecionados. O teste de cadeias leves livres foi normal em 34% dos pacientes que apresentavam imunofixação positiva, e anormal em 31% dos pacientes com imunofixação negativa. Esta discordância está relacionada a diferenças de sensibilidade entre os métodos e suas limitações. Isto indica que os testes de imunofixação e de cadeias leves livres são complementares, e não excludentes, um ao outro.

Diante disto, podemos concluir que a disponibilização do teste de quantificação de cadeias leves livres (Freelite™) possibilitou o aperfeiçoamento do manejo clínico dos doentes acometidos por doenças plasmocitárias em todas as suas fases, desde o diagnóstico até a definição prognóstica, monitorização terapêutica e, em alguns casos, definição de remissão completa.


Referências Bibliográficas

1- DISPENZIERI, A. et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia , USA, v. 23, p. 215–224, 2009.

2- BRASWELL A.R. Serum free light Chain Analysis. 6ºed. UK: The Biding Site Group Ltd. 2010. 350p.

3- JENNER E. Serum free light chains in clinical laboratory diagnostics. Clinica Chimica Acta, v. 427, p.15–20, 2014.

4- TATE J.R. et. al. Practical Considerations for the Measurement of Free Light Chains in Serum. Clinical Chemistry, Australia, v. 49, n. 8, 2003.

5- KATZMANN J.A.;CLARK R.J.; ABRAHAM R.S. et al. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free kappa and free lambda immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem. v.48, p. 1437-1444, 2002.

6- TATE J.R.; MOLLE P.; DIMESKI G.; et al. Analytical performance of serum free light-chain assay during monitoring of patients with monoclonal light-chain diseases. Clin Chim Acta, v.376, p.30-36, 2007

7- BRADWELL A.R.; CARR-SMITHD H.D.; MEAD G.P.;TANG L.X.; SHOWELL P.J.; DRAYSON M.T. et al. Highly sensitive, automated immunoassay for immunoglobulin free light chains in serum and urine. Clin Chem, v. 47, p.673–680, 2001.

8- SINGHALL S. et. al. The relationship between the serum free light chain assay and serum immunofixation electrophoresis, and the definition of concordant and discordant free light chain ratios. Blood, v. 114, n. 1, 2009.

9- PALLADINI G. Identification of Amyloidogenic Light Chains Requires the combination of serum – free light chain assay with immunofixation of serum and urine. Clinical Chemistry , Italy, v.55, n.3, 2009.

10- RAJKUMAR S.V.;KYLE R.A.; THERNEAU T.M.; MELTON L.J., BRADWELL A.R.; CLARCK R.J. et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood, v. 106, p.812–817, 2005.

11- KYLE R.A.; REMSTEIN E.; THERNEAU T.M.; DISPENZIERI A.; KURTIN P.J.; HODNIFIELD J. et al. Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. New Engl J Med, v. 356, p.2582–2590, 2007.

12- DINGLI D.; KYLE R.A.; RAJKUMAR S.V.; NOWAKOSKI G.S.; LARSON D.R.; BIDA J.P. et al. Immunoglobulin free light chains and solitary plasmacytoma of bone. Blood, v. 108, p.1979–1983, 2006.

13- DISPENZIERI A.; LACY M.Q.; KATZMANN J.A.; RAJKUMAR S.V.; ARAHAM R.S.; HAYMANN S.R. et al. Absolute values of immunoglobulin free light chains are prognostic in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell transplantation. Blood, v.107, p.3378–3383, 2006.


Dra. Elizabeth Xisto Souto
Médica Hematologista da DASA;
Residência médica de Hematologia e Hemoterapia pela UNESP;
Mestre em Hematologia pela UNIFESP.

Dra. Rosana Moreira Cosentino
Médica Hematologista da DASA;
Residência em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade de São Paulo - USP;
MBA Executivo em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas - FGV.

Com o intuito de apresentar o Freelite e esclarecer possíveis dúvidas sobre o teste, aconteceu, no dia 22 de julho de 2015, a palestra científica “Aplicações clínicas do Freelite e do novo biomarcador Hevylite no Mieloma Múltiplo de Amiloidose”, conduzida pelo renomado doutor Jeffrey V. Matous, diretor médico do Rocky Mountain Blood and Marrow Transplant Program, organização dedicada a transplantes.

Confira abaixo os melhores momentos da palestra científica "Aplicações clínicas do Freelite e do novo bimarcador Hevylite Múltiplo de Amiloidose"
 

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